“Kränkningar inom narkomanvården”

Dagligen kränks beroendesjuka i underhållsprogrammen. Patientsäkerheten måste stärkas – exempelvis med utökat tillsynsansvar, utbildning, vårdgaranti och en slags vårdpeng. Det menar Conny Höjd, ordförande i Metadonpatientföreningen, och statsvetaren Björn Johnson i en debattartikel i Drugnews.

Heroinberoende är en sjukdom, där såväl sociala som biologiska komponenter är av betydelse. Ur ett biologiskt perspektiv har sjukdomen sin grund i de varaktiga effekter ett heroinmissbruk har på hjärnans belöningscentrum. Ett fullt utvecklat beroende är oftast kroniskt, men det finns effektiv behandling, företrädesvis underhållsbehandling med metadon eller, om sjukdomen inte är så grav, subutex. Medicineringen leder till att begäret efter heroin försvinner, samtidigt som effekten av en eventuell heroininjektion förhindras eller blir avsevärt svagare. Vid en korrekt inställd dos upplever patienten varken ruseffekter eller abstinens, utan kan fungera helt normalt likt vem som helst i samhället.

I Sverige har två framgångsrika modeller för underhållsbehandling utvecklats. En modell för metadon utvecklades av Lars Gunne och Leif Grönbladh med kolleger under främst 1970-talet, medan en modell för subutex utvecklades av Markus Heilig och Johan Kakko med kolleger under slutet av 1990-talet. Vetenskapliga studier har visat att modellerna är mycket effektiva, och de har rönt stor internationell uppmärksamhet.

Modellerna utgår från ett tydligt läkaretiskt förhållningssätt: det är vård som bedrivs, inte narkotikapolitik. Behandlingen bygger på en blandning av kontroll och stöd, och patienterna bemöts på ett respektfullt sätt.

Återfallsprevention och kurativa åtgärder, som hjälp med bostad och sysselsättning, är viktiga inslag. Urinprov tas kontinuerligt för att kontrollera förekomsten av illegala droger och för att extra stödåtgärder ska kunna sättas in om det behövs. Efter hand som patienterna kommer in i vardagen, med arbete eller studier, så minskar dock kontrollen. Det primära syftet med behandlingen är social rehabilitering och bättre liv och hälsa, men i slutändan är målet att patienten ska vara helt självständig, drogfri på eget ansvar och föremål för endast ett minimum av kontroll. Patienten tar sitt metadon eller subutex på morgonen innan han/hon går till jobbet, som vilken medicin som helst. Ingen behandling fungerar för alla, men välfungerande underhållsbehandling kan hjälpa uppemot åttio procent av patienterna till ett bättre liv.

År 2005 utfärdade Socialstyrelsen nya föreskrifter för underhållsbehandling, något som bland annat inneburit att det blivit enklare att starta nya lokala underhållsprogram. Detta är positivt, men på många håll har den ökande tillgängligheten också lett till problem. En olycklig tendens till ökad övervakning och kontroll inleddes redan i slutet av 1980-talet, och med tillkomsten av nya och oerfarna behandlare har denna tendens förstärkts. Många nya program har utvecklat repressiva och polisiära behandlingskulturer. Man litar inte på patienterna, utan dessa anses vara manipulativa, lögnaktiga och behäftade med dålig karaktär.

I många program anses urinkontroller numera vara viktigare än patienternas sysselsättning, och det har hänt att patienter har uppmanats att säga upp sig, för att de inte kan komma ifrån jobbet för att urinkontrolleras i den utsträckning som behandlaren kräver. Man överlämnar också till outbildad personal att ombesörja den löpande verksamheten.

I de allra värsta fallen skapas ett ”sköterskevälde” där godtycklig uthällning av doser används i bestraffningssyfte, till exempel om patienten är rödögd (misstänkt bakrus) eller några minuter försenad. Kompenserar patienten den uteblivna medicinen med illegal sådan kallas detta ”sidomissbruk”, och medicineringen dras in tills dess att patienten blivit ”drogfri”. Tydligen anser man att ett par dagars abstinensbesvär ska avhålla patienterna från sådant ofog som att ha irriterade ögon eller åka med samfärdsmedel som inte håller tiderna.

Ett annat problem rör ofrivilliga utskrivningar vid sidomissbruk; ofrivilligt utskrivna patienter återfaller nästan alltid i heroinmissbruk, och har en markant förhöjd dödlighetsrisk.

I vissa program har man börjat tillämpa ”nolltolerans” mot sidomissbruk, vilket innebär att en person kan skrivas ut efter ett enda positivt urinprov. Detta är helt ovetenskapligt och strider mot Socialstyrelsens föreskrifter. Enligt dessa får nämligen uteslutning ske endast om ”patienten har upprepade återfall i missbruk av narkotika”, och då först efter att särskilda stödinsatser har satts in och misslyckats. Föreskrifterna söker man kringgå genom hemsnickrade ”kontrakt” som patienterna tvingas att skriva under innan behandlingen kan börja. Kontentan av detta är, som Markus Heilig har påpekat, att ”patienterna ska stå med mössan i hand och vara snälla. Annars blir de utsparkade och får skylla sig själva om de dör.”

Det finns givetvis välfungerande program även bland de nya programmen, liksom det finns personal inom de polisiära programmen som gör ett fint arbete och bemöter sina patienter på ett bra sätt. Samtidigt är det uppenbart att det finns personer som har missförstått sin uppgift, och som hellre ägnar sig åt att genomdriva grumliga narkotikapolitiska dogmer än åt att bedriva vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vår avsikt med den här artikeln är emellertid inte att svartmåla enskilda program eller behandlare, utan att peka på de problem som förekommer.

Dagligen sker mer eller mindre grova kränkningar av beroendesjuka människor. Följande fall är exempel på sådant som är vanligt inom många program:

• L, HIV-smittad man i 55-årsåldern och gravt opiatberoende sedan ett trettiotal år, avstängs på livstid från metadonbehandling i mellersta Sverige. Han har tidigare blivit utskriven tre gånger på grund av sidomissbruk, men vid sista utskrivningen blir han upplyst om att han aldrig mer behöver göra sig besvär att söka behandling. L har i dag tvingats flytta utomlands för att få metadonbehandling, och kommer därigenom att få framleva sina sista dagar långt från familj och vänner.

• K, kvinna i 30-årsåldern, lämnar bevakade urinprov på subutexklinik i mellersta Sverige. Provtagningen ombesörjs av tillgänglig personal oberoende av kön. K, som under missbruket tvingades försörja sig genom prostitution, upplever det som mycket obehagligt att behöva klä av sig och kissa inför den manliga personalen.

• C, man i 40-årsåldern och metadonpatient i mellersta Sverige, har vid bevakade urinkontroller varit fri från sidomissbruk i över två år. Han kallas in till läkare och övrig personal och ska svara för misstänkt fusk. Det anses osannolikt att han varit ”ren” och han uppmanas tala om på vilket raffinerat sätt han fuskar, eftersom det inte kan upptäckas. Om han avslöjar sitt knep ska han slippa repressalier. Eftersom C verkligen varit missbruksfri finns dock inget att erkänna. Han får då veta att han uppvisar ”missbruksbeteende” genom att framhärda i sin oskuld. Följden blir att hans julledighet dras in och att hans hämtningsrutiner och urinkontroller blir tätare.

• A, kvinna i 35-årsåldern, antas till ett subutexprogram i södra Sverige. Behandlingen fungerar relativt bra, och A lyckas både avhålla sig från missbruk och återuppta relationen med sina barn. Efter att vid ett tillfälle olovandes ha tagit en Treo Comp mot migrän skrivs hon dock ut ur programmet, som tillämpar nolltolerans. Utskrivningen leder till att A får stark ångest, och dessutom fråntas hon såväl arbetspraktik som socialbidrag. Hon sköter nu sin behandling själv, genom att köpa subutex på gatan, vilket räknas som illegalt missbruk.

Det sistnämnda fallet är anmält både till Socialstyrelsen och till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Sådana anmälningar har dock tidigare visat sig vara verkningslösa; Socialstyrelsen bedriver i princip ingen aktiv tillsyn, trots att missförhållanden som de ovan beskrivna rimligen måste vara väl kända för dem. Vad gäller HSAN så har ännu inte en enda anmälan mot personal inom underhållsbehandling lett till något resultat, eftersom ord ofta står mot ord.

Vad kan då göras för att förbättra behandlingsprogrammen? En sak har redan skett: Socialstyrelsen har nyligen publicerat en handbok som ska hjälpa behandlarna att tolka föreskrifterna. För att detta ska få önskad effekt krävs dock även att Socialstyrelsen mer aktivt börjar fullgöra sitt tillsynsansvar, genom att undersöka och åtgärda de problem som påtalats av patientföreningar och enskilda patienter.

Vidare behövs utbildningsinsatser. Hittills har de enda kraven för att man ska få starta underhållsbehandling varit att verksamheten bedrivs vid sjukvårdsinrättning för beroendevård och att läkemedlen förskrivs av en psykiater. Det finns ingen specialiserad utbildning för behandlarna, utan personal kan rekryteras från i stort sett var som helst. Vi vill därför se att en ordentlig utbildning för nya behandlare kommer till stånd.

Vi vill också se behandlingsformen fullt utbyggd, med särskilda socialsekreterare, kuratorer och arbetsförmedlare knutna till programmen. Att därtill ha psykologer och annan personal direkt på mottagningarna vore att föredra framför att, som idag, remittera till enheter där man ofta saknar erfarenhet av beroendeproblematik.

Allt detta kostar pengar och har hittills stupat på att beroendevården är styvmoderligt behandlad av både landsting och kommuner. Av bland annat det skälet bör en statligt finansierad vårdgaranti för missbrukare införas så snart som möjligt. En vårdgaranti finns redan i Danmark, där missbrukare har rätt till behandling inom två veckor.

En tänkbar modell är att basera en svensk garanti på ett system med vårdpeng, som likt skolpengen är knuten till patienten. Då kan patienterna själva avgöra vilken vård och vilken vårdgivare de vill anlita.

Därigenom skulle patientsäkerheten öka, och många av de ovan nämnda missförhållandena skulle kunna undvikas. Med tanke på att beroendevård blir lönsam för samhället redan vid mycket låga rehabiliteringsfrekvenser vore en vårdgaranti dessutom en ren besparingsåtgärd.

• Fotnot: Artikeln publiceras även i Socionomen nr 5, 2006

Av Conny Höjd & Björn Johnson

Höjd är ordförande i Metadonpatientföreningen, Johnson är statsvetare och narkotikaforskare i Malmö, och författare till boken ”Metadon på liv och död”

Publicerad: 2006-07-07 14:12