Debatten utifall ideologisk dogmatism hindrar heroinister att få effektiv behandling med opiatersättningmedlen metadon och Subutex går vidare. S.k. lågtröskelprogram med lägre krav leder inte till ökad dödlighet, menar Björn Johnson, statsvetare och narkotikaforskare i Malmö, i en krönika i Drugnews.
Inga debattörer som gör anspråk på att vara seriösa kan idag vara kategoriska motståndare till underhållsbehandling. Diskussionerna handlar numera om behandlingarnas tillgänglighet, hur de bör regleras och vilka krav man bör ställa på de patienter som får metadon eller Subutex. Min debattartikel på DN Debatt (25/9-2005) om behovet av en mer human och lättillgänglig underhållsbehandling har i det sammanhanget rönt mycket uppmärksamhet i narkomanvårdskretsar. Jag har fått många positiva reaktioner på artikeln, men också en del kritiska.
I artikeln framhöll jag att det bästa vore om alla heroinmissbrukare som så önskar kunde erbjudas plats i kvalificerade underhållsprogram, där läkemedlen kombineras med effektiv psykosocial behandling. Det kritiken främst har handlat om är att jag utöver detta tog upp frågan om att erbjuda Subutex och metadon även till sådana missbrukare som inte är så “duktiga“, det vill säga patienter som inte klarar av att sköta sig i vanliga underhållsprogram och missbrukare som av ett eller annat skäl inte vill delta i rehabiliteringsåtgärder. Sådan förskrivning är vanlig i Europa, och sker inom ramen för s.k. lågtröskelprogram.
I en DN-replik (4/10) hävdade rättsmedicinaren Anna Fugelstad att lågtröskelförskrivning av metadon skulle riskera att leda till att narkotikadödligheten ökade snarare än minskade. Liknande farhågor har framförts av RNS-representanterna Ove Rosengren och Anne-Lie Vainik i en tidigare Drugnews-krönika.
Det viktigaste preparatet för lågtröskelförskrivning är i dagsläget Subutex, inte metadon som Fugelstad, Rosengren och Vainik tycks tro. Subutex är avsevärt mindre giftigt än metadon och mycket svårt att överdosera.
När de franska allmänläkarna tilläts skriva ut Subutex utan restriktioner avtog den narkotikarelaterade dödligheten i Frankrike dramatiskt. Trots att den franska Subutexförskrivningen var dåligt kontrollerad minskade antalet dödliga överdoser med hela 80 procent mellan åren 1996 och 2001.
Till sammanhanget hör också att det nya läkemedlet Suboxone inom något år beräknas bli godkänt i Sverige. Suboxone är ett “smart“ preparat som är omöjligt att använda för intravenöst missbruk. Det ter sig därigenom idealiskt för användning i lågtröskelprogram.
Fugelstad, Rosengren och Vainik har dock fel även när det gäller metadonet. Fugelstad hävdar att mindre strikta regler för metadonbehandling skulle kunna leda till en ökning av dödsfallen både i programmen och utanför programmen. Rosengren och Vainik går ännu längre, och hävdar att lågtröskelförskrivning “fått förödande konsekvenser“ i Europa och USA. Som stöd för detta anförs danska siffror över narkotikarelaterad dödlighet, som uppges visa att antalet dödsfall med metadon i Köpenhamn tidvis varit fler än antalet dödsfall med heroin.
De danska uppgifterna är hämtade från en undersökning som publicerades i tidskriften Nordisk Rättsmedicin för ett par år sedan, och som sedan dess blivit livligt spridda av motståndare till lågtröskelförskrivning. Undersökningen är dock vetenskapligt tvivelaktig, eftersom den bygger på en felaktig insamling och behandling av dödsfallsstatistiken. Det viktigaste problemet är att samtliga dödsfall där metadon återfunnits i kroppen hos den avlidne har bokförts på metadonets konto, oavsett om metadonet varit dödsorsaken eller inte.
I statistiken finns således både människor som verkligen dött av metadon, människor som dött av andra droger och metadonpatienter som dött av helt andra orsaker, exempelvis av hjärtinfarkt eller i trafikolyckor. Fugelstad, Rosengren och Vainik är sannolikt medvetna om detta, eftersom de skriver “dödsfall med metadon“ (Fugelstad) respektive “metadondödsfall“ (Rosengren och Vainik). Av politiska skäl väljer de att låta läsarna tro att det var metadonet som var orsaken till dödsfallen, trots att detta inte kan utläsas ur undersökningen.
En sak är dock självklar:
I takt med att fler och fler heroinmissbrukare kommer in i metadonbehandling ökar med nödvändighet dödsfallen med metadon, samtidigt som dödsfallen med heroin sjunker. Detta är på intet vis märkligt, det är bara logiskt och följdriktigt. Det intressanta är hur det totala antalet opiatrelaterade dödsfall påverkas av metadonprogrammen.
Som jag nämnde ovan så hävdar Fugelstad att mindre strikta regler för metadonbehandling riskerar att leda till en ökning av dödsfallen både i programmen och utanför programmen.
Det första påståendet är enkelt att avfärda. År 2001 gjorde SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, en noggrann genomgång av behandlingsforskningen på beroendeområdet. SBU:s viktigaste slutsats var att underhållsprogram i kombination med psykosocial behandling är den mest effektiva behandlingen vid etablerat heroinberoende. SBU konstaterade emellertid att det även inom lågtröskelprogram sker tydliga förbättringar när det gäller faktorer som dödlighet, hälsotillstånd, kriminalitet och illegal droganvändning. Forskningen säger alltså raka motsatsen till det Fugelstad hävdar.
Påståendet om dödsfall utanför programmen är lite svårare att bemöta eftersom studier på området är sällsynta. En god indikation på hur saker och ting förhåller sig kan vi dock få genom att titta på en studie som det europeiska narkotikakontrollorganet (ECNN) publicerade år 2002. I den jämfördes dödligheten bland stora grupper av heroinmissbrukare som påbörjat behandling i ett antal olika europeiska länder. Genom att jämföra siffrorna från Sverige, Österrike och Nederländerna kan vi få en uppfattning om hur dödligheten påverkas av de behandlingsåtgärder som används. Den svenska gruppen avsåg endast opiatmissbrukare som sökt sig till drogfri behandling, medan grupperna från Österrike och Nederländerna bestod av personer behandlats med metadon, såväl i högkvalitativa rehabiliteringsprogram som i lågtröskelprogram.
Grupperna utgick från liknande tidsperioder (Sverige 1987–1997, Österrike 1987–1996 och Nederländerna 1985–1996). Den svenska uppföljningsperioden var dock något kortare, vilket rimligen bör ha dragit ner de svenska dödlighetssiffrorna. Vad man därutöver bör veta är att den svenska patientgruppen sannolikt var mindre belastad än de övriga grupperna, eftersom de svåraste svenska heroinfallen fanns i metadonprogrammen och således inte ingick i studien.
Trots detta visar resultaten att dödligheten var avsevärt högre i Sverige än i de övriga länderna. I Sverige hade 14,7 procent avlidit efter tio år, medan dödligheten i Amsterdam och Wien var 9,2 procent respektive 6 procent efter elva år. Tesen om att förekomsten av lågtröskelprogram leder till ökad dödlighet får således inget stöd i ECNN:s studie. Snarare tvärtom.
Avslutningsvis kan tilläggas att de svenska dödlighetssiffrorna i undersökningen trots allt är relativt låga, något som tyder på att många i den svenska gruppen varit personer som ännu inte utvecklat ett opiatberoende i medicinsk mening. Sådana personer ska varken behandlas med metadon eller Subutex, eftersom chansen finns att deras missbruk kan brytas med drogfri behandling.
En av de absolut högsta dödlighetssiffror som någonsin har publicerats för heroinister låg på hela 12 procent döda per år. Den siffran uppmättes i det metadonrestriktiva Sverige i slutet av 1980-talet, och gällde personer som hade behandlats på LVM-hem, alltså den typen av behandling som Rosengren och Vainik framhåller som ett bättre alternativ än lågtröskelförskrivning. Siffran uppmättes för övrigt av Anna Fugelstad.